2018年10月23日 星期二

【是誰把駕駛推入高風險的火坑】

有關於台鐵事故在這36小時所發生的變化,本會所擬定的說明如下,提供予各界參考指教。

【是誰把駕駛推入高風險的火坑】

事故發生24小時,很快的我們看到初步簡單的因素被提出來,例如嚴重超速,例如ATP被關閉。

可是,為何所有的安全防線,全數失守?

21世紀的運輸業,可以說是人類發展運輸業以來,面對挑戰最多的時期,軌道列車要跑得快,跑得舒適,跑得載客量大,跑得低噪音低耗能,還要跑得班次密集,跑得不誤點。

因此,軌道業透過很多方式來完成這樣的目標,列車速度快,又要密集運轉,還要輕量化節能,在安全與效率的天平中,如何平衡?

答案是: 可接受的風險。

可接受的風險可能是誤點,可能是因為緊急狀態導致的一些設備設計的可控制故障或損害,可能是區段內軌道斷電需要花點時間復原,可能是軌道業者要賠償一些誤點車票。

這些可接受的風險,都是為了避免發生不可接受的人命損害意外。

因此,全球先進國家,在重大運輸事故發生時,第一件事不是先定罪,而是先找出原因儘速防範。因為不把原因找出來就定罪,完全無法防範同樣事故再次發生,誰又能保證,下次不是我或是我的親人,又落入不可接受的風險境地。

縱使事故原因看似如此顯著,但還有太多問題目前仍無答案,更罔論談及防範措施。列車發生了什麼故障,故障排除程序走到關閉ATP是否合理,為何駕駛沒有意識到列車即將入彎卻保持高速,是否調度員下達不合理的趕點指令造成壓力,是否人事規章讓駕駛對誤點充滿恐懼,這些問題,都要等待完整的事故調查。在發生這樣的嚴重事故之後,台鐵當局是否考慮ATP從輔助功能,提升成不可隔離的維生使用?

因此,我們期待一個獨立於常態營運機構的事故調查機構,非以當下究責懲處,而是以防範二次事故為目的的調查單位,才能以避免類似原因事故重現為目標,有效偵知什麼是風險主因,什麼措施又能有效控制風險。

近年來每每呼籲台灣的運輸安全委員會,卻看到交通部牛步以對,我們要再次呼籲,軌道營運安全並不容易而且需付出代價,但請交通部別拿人命當換取教訓的代價。