【台鐵革新，要從詳實的事故調查開始】

針對於今天台鐵6432次事故初步調查結果，本會給予肯定，並提出相關呼籲，提供社會各界參考。

【台鐵革新，要從詳實的事故調查開始】

針對於今日行政院所公布的台鐵6432次普悠瑪列車事故（以下簡稱本事故）之事故初步調查結果，本會對於本報告給予高度正面肯定。

從本文報告可以看到，調查小組對於各項事故證物已開始參照國內飛安會之調查模式，也導入事故風險分析之理論與事故課題相互對照。詳盡的事故初步調查，是後續事故分析的重要起點，行政院調查小組願意打破過去台鐵事故調查的窠臼與框架，讓鐵路事故能夠比照飛安事故的調查水準，是個良善的開始，相信也能為後續運輸安全委員會成立建立良好典範。

由調查報告之相關事證可知，台鐵新一代所採購、具備列車控制監視系統（TCMS）之列車，已能將列車自啟動後，各項關鍵設備的運作狀態、駕駛操作與運轉情形以及系統故障之告警資訊等，進行完整詳細的妥善記錄。因此，請交通部盡速責成相關單位建立事故調查規範，除了針對於裝載TCMS之列車，比照飛安事故保全飛航紀錄器之方式，在重大事故後立即採取「標準證據保全」程序，以利後續事故調查之重要基礎資料；亦可以針對於未有TCMS設備之列車，研擬是否需裝設簡易型TCMS裝備之機制。讓台鐵的事故調查基礎能有共同之紀錄資料，降低列車事故調查之人為主觀事故判定。

本會呼籲，本次報告顯示顯示列車駕駛員在事故發生前，該員不斷依循不同人員指示嘗試進行列車故障排除，要請調查小組後續將此狀況列為事故重要因素，釐清駕駛員是否因排除故障而導致注意力分散、以致忽略列車電門置於錯誤位置而導致嚴重超速之情形。更請交通部儘速敦促國內相關公共運輸業者，在單一駕駛的情形下，必須避免駕駛一面行車卻同時進行設備排除之情形，別再發生因駕駛分心而導致的重大意外。

本會期待，本事故雖已發生，但亡羊補牢、時猶未晚。透過詳實的事故初步調查報告，調查小組已能逐步針對可能的因素提出防範作為以供台鐵實施。

本會再次提醒，事故調查作業目的非要定人於罪，而是要找出一連串事故的證據，避免下次重大意外事故的發生。就以本次事故模式之分析，可知列車駕駛員在整起事故中，只是五大因素的「人員因素」之中的一小部份。本會期盼，本事故調查報告可以讓交通部與鐵道局對於台鐵之組織、環境、制度、設備，能提出更多全面的改善事項，有系統地保障從業人員與民眾安全，讓台鐵能夠真正從根本面脫胎換骨，重拾民眾對於台鐵的信心。

【改變積習要決心】台鐵真心想改變嗎？

針對交通部昨天公佈的台鐵改善事項，學會擬定以下說明，提供各界參考。

【改變積習要決心】台鐵真心想改變嗎？

台鐵事故四週了，交通部長說台鐵在這四週虛心檢討，並且提出可以劍及履及的改善內容，但是，大家卻看見台鐵仍然瀰漫這一個難改的積習，這個積習不變，買再多新設備都是枉然。

首先，每一個重大事故的列車設備改善，都應該回去看，如果今天裝設了新的設備，可以防範以前發生過的事故嗎？很遺憾的，縱使台鐵裝設了新的限速裝置，仍然完全無法防範2007年的大里號誌冒進事故，從這裡就可以印證，台鐵的改善，還是鋸箭，仍是表面功夫。一間沒有紀律的鐵路營運業者，買新的設備，其實意義不大，因為紀律才是鐵路營運安全的基石。

二者，從事故發生到今日，日前台鐵在松山站又發生一起自強號在車門開啟情況下仍位移列車的事故。這種目前連市區公車都列為重點違規，捷運與高鐵都不可能會發生的錯誤，台鐵不只發生，發生後仍然持續找尋各種可說服人的理由，代表台鐵在虛心檢討，痛定思痛的，只有會議桌上的筆，只有麥克風前面的嘴。

第三，從歷史來回顧台鐵的行事文化，以普悠瑪事故來說，問題被導向ATP的運作問題上，但，歷次重大鐵道事故，都牽涉既有保安系統失修故障，回到人工操作而肇事。顯見主政單位，在採購前的系統可靠度驗證，使用後應有的專責的保修與替代性零件開發的權責單位都付之闕如，總以為買來的新設備是無敵鐵金剛，故障導致事故之後，又在既有組織文化上相互推託卸責，甚至主張採購的人，在購入後早已退休走人，留個爛攤子與問題一堆的系統給後人頭痛，這才是政府在目前台鐵運/工/機/電四大派系相互糾葛下，急需同時去診斷的大問題。

台鐵像是個病人，自以為頭痛醫頭、腳痛醫腳就可以了，可是頭痛與腳痛的病因卻都不願意查清楚，自己亂吃藥、亂動手術，破財之外，又衍生其他病症，造成本來病痛的病灶因為持續忽視未醫治，後果恐怕會更惡化猛爆！

====以下歷史事故補充====
台鐵重大車禍與設施關聯

1976年 談文大車禍：56次對號快冒進閉塞號誌與107次平快對撞，造成29人死亡，檢討於列車加裝ATS/ATW。

1991年 造橋134號誌站車禍 ：1006次自強號ATS/ATW故障關閉行車，於單線鐵路交會站超速冒進，側撞1次莒光，造成30人死亡；合併列車發生數次過站不停問題，研議裝設ATP。
2007年大里事故，2018年新馬站普悠瑪號事故，皆因ATP故關閉而造成死傷事故；提議裝設關閉ATP限速裝置。

試問，如果這個設備如果又故障肇事，該買甚麼來加才好呢? 為何不是如高鐵與台北捷運成立專責的電子工廠與研發中心來維持系統的自主維修與妥善率呢?

【勿政策口號，從根本做起】對於台鐵新局長上任的呼籲

【勿政策口號，從根本做起】
對於台鐵新局長上任的呼籲

台鐵今天更換了新任局長，換局長不代表台鐵的改革開端，台鐵的改革開端在任何一個局長和交通部長底下都能做，只是，要不要做，要如何做。

台鐵要面對的最大障礙，是台鐵的「各自為政、行禮如儀」，在這次事故的案例就可以看到，同樣的故障、一個台鐵就有不同的解讀、有不同的認知；但是，台鐵也同時表示，該做的程序、檢查、作為都有執行。因此，執行率很高、可是問題認知很低。這個文化摧毀了民眾對台鐵的信任，衝破了台鐵的安全防線，當然也重大打擊台鐵基層員工的士氣。

針對台鐵的課題，本會提出以下呼籲：

1. 一家台鐵、標準唯一：
台鐵今日面對的問題，就是沒有標準。同樣的列車檢修，不同單位使用不一致的表格；同樣的設備檢查，填寫的內容不一樣; 同樣一個政策方針，運工機電各自解讀。新局長的首要處理內容，就是別讓台鐵繼續各自為政，讓台鐵進入標準化。台鐵建立安全的機制與文化，除了SMS外，應該由根本導入RAMS的品質保證機制，沒這個做基礎，SMS可能淪為空談。高鐵、捷運之所以能贏得民眾信任，就是他們具有高度一致性，民眾在高鐵台北站看到的站務人員，到了高鐵雲林站也是一樣的水準。台鐵要建立信任，標準化是唯一的路，也是能讓新一代台鐵人重拾信心的路。

2. 立即啟動票價調整的研擬程序：
縱使局長已表示票價調整不是首要項目，但我們想問，如果沒有合理的票價結構，台鐵現在向政府提出的「負擔半票虧損補貼」的額度會是正確的嗎？運輸業與乘客溝通的最基礎介面就是票價，如果連基礎的溝通介面都優先放棄改革，無法令人信服台鐵是真心想改革。

同時，交通部也不應再把台鐵票價調整放在一邊，身為台鐵的主管機關，交通部應優先將台鐵票價調整列為應實施的政策。因此，台鐵目前應該加強探討旅客客群的分析，交通部應該優先執行東西部陸上運輸走廊的運輸成本評估。如果目前都不啟動這些工作，台鐵的票價調整，只會持續被擱置，不會有任何進展。

3. 本業為上，訂出輕重緩急：
新任局長說，要強化副業營收，本會認為這完全是本末倒置之舉。台鐵是一家運輸業者，運輸業者本業目前百廢待舉、人力缺乏，台鐵應該先救的是本業。於是，在此時，賺錢的副業應定義為「守成」，而非投入心力持續發展，因為發展資源都應該先集中讓本業回歸正軌。沒有安全準確的列車服務，便當賣得再好都沒用，因為那些副業都不可能拯救岌岌可危的本業，甚至可能危害本業的進展。

看到強調「我是台鐵人」的新任局長，學會擔心這位新任局長更難以革除台鐵累積已久的舊習。如果無法除舊，革新只是遙遙無期，直到台鐵這個組織正式全面改造才有革新契機。

【請交通部儘速推動修法】"鐵路行車規則"的修法呼籲

【請交通部儘速推動修法】"鐵路行車規則"的修法呼籲

1021普悠瑪事故迄今兩週，我們看到政府開始追究台鐵，檢討台鐵，但是卻沒有看到主管機關做什麼預防性措施。

在這段時間，很多人會問，為什麼台鐵把ATP當作輔助？為什麼台鐵沒有風險預防機制？為什麼重大事故調查仍然由台鐵行保會處理？

學會研究小組發現，原來台鐵遵循的法規"鐵路行車規則"早已不合時宜，因此，無怪乎台鐵對於ATP仍然視為輔助設施，無怪乎台鐵對於行車事故始終不願意公開，沒有合宜的法規，主管機關與大眾都會缺乏監督的力道。

學會呼籲，為了因應台灣軌道系統未來的永續發展，請交通部立即著手針對"鐵路行車規則"進行修法程序，尤其針對以下兩點修正:

1. 增修道旁及車載安全防護系統相關運作條文，加入車載號誌與車載警示系統相關運作規定，並規範當系統異常有隔離或關閉安全防護系統之必要時，採行替代方式運轉之運轉限制。

2. 針對於"鐵路行車規則"有關於重大行車事故之通報與調查流程，跟隨運輸安全委員會設立預為準備，不再單純是通報與自主調查報告，而是應比照飛安事故，在一定事故嚴重性情況下，就應由交通部以上層級組成獨立事故調查委員會，以有效發掘事故原因，避免類似事故二次發生。

鐵路行車規則的修訂，不只是針對於台鐵，針對於既有有時刻表提供運輸服務的鐵路(如阿里山森林鐵路)也一樣適用，未來如果台鐵路線有其他業者營運時也有一體適用的規則。只有合理完善的法規，才能讓台灣的軌道系統有更良好的發展未來。