2018年11月26日 星期一

【台鐵革新,要從詳實的事故調查開始】

針對於今天台鐵6432次事故初步調查結果,本會給予肯定,並提出相關呼籲,提供社會各界參考。

【台鐵革新,要從詳實的事故調查開始】

針對於今日行政院所公布的台鐵6432次普悠瑪列車事故(以下簡稱本事故)之事故初步調查結果,本會對於本報告給予高度正面肯定。

從本文報告可以看到,調查小組對於各項事故證物已開始參照國內飛安會之調查模式,也導入事故風險分析之理論與事故課題相互對照。詳盡的事故初步調查,是後續事故分析的重要起點,行政院調查小組願意打破過去台鐵事故調查的窠臼與框架,讓鐵路事故能夠比照飛安事故的調查水準,是個良善的開始,相信也能為後續運輸安全委員會成立建立良好典範。

由調查報告之相關事證可知,台鐵新一代所採購、具備列車控制監視系統(TCMS)之列車,已能將列車自啟動後,各項關鍵設備的運作狀態、駕駛操作與運轉情形以及系統故障之告警資訊等,進行完整詳細的妥善記錄。因此,請交通部盡速責成相關單位建立事故調查規範,除了針對於裝載TCMS之列車,比照飛安事故保全飛航紀錄器之方式,在重大事故後立即採取「標準證據保全」程序,以利後續事故調查之重要基礎資料;亦可以針對於未有TCMS設備之列車,研擬是否需裝設簡易型TCMS裝備之機制。讓台鐵的事故調查基礎能有共同之紀錄資料,降低列車事故調查之人為主觀事故判定。

本會呼籲,本次報告顯示顯示列車駕駛員在事故發生前,該員不斷依循不同人員指示嘗試進行列車故障排除,要請調查小組後續將此狀況列為事故重要因素,釐清駕駛員是否因排除故障而導致注意力分散、以致忽略列車電門置於錯誤位置而導致嚴重超速之情形。更請交通部儘速敦促國內相關公共運輸業者,在單一駕駛的情形下,必須避免駕駛一面行車卻同時進行設備排除之情形,別再發生因駕駛分心而導致的重大意外。

本會期待,本事故雖已發生,但亡羊補牢、時猶未晚。透過詳實的事故初步調查報告,調查小組已能逐步針對可能的因素提出防範作為以供台鐵實施。

本會再次提醒,事故調查作業目的非要定人於罪,而是要找出一連串事故的證據,避免下次重大意外事故的發生。就以本次事故模式之分析,可知列車駕駛員在整起事故中,只是五大因素的「人員因素」之中的一小部份。本會期盼,本事故調查報告可以讓交通部與鐵道局對於台鐵之組織、環境、制度、設備,能提出更多全面的改善事項,有系統地保障從業人員與民眾安全,讓台鐵能夠真正從根本面脫胎換骨,重拾民眾對於台鐵的信心。