2020年10月19日 星期一

本學會對於6432次事故報告的聲明與呼籲

台灣鐵道暨國土規劃學會(已下簡稱本學會),針對於國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會),針對今日公開之台鐵 6432 次重大鐵道事故補強報告,學會說明如下,請各界參閱指教。

本學會經學會幹部詳閱本次事故報告,並對照行政院於107年12月底所公布之調查報告,彙整相關看法如下 :

1. 運安會於本次之補強報告,可以看出參考飛航事故調查報告之調查架構,重新針對事故發生前 / 中 / 後之相關內容予以再次彙整並補強,內容十分詳盡,對於重要列車運作系統(傾斜機制 / ATP保護機制等)亦有完整分析說明。可見運安會撰寫本報告用心,學會認為應予高度肯定。

2. 行政院於107年年底之事故調查報告,對於事故內容已完成初步之彙整蒐集,對於亦成為本次補強報告之重要內容基礎。證明行政院當時成立之調查小組,確實希望比照國際水準之事故安全調查標準進行調查。

3. 比對間隔近兩年之報告,調查報告結論並無顯著落差,仍然認為台鐵在運轉管理、維修管理、組織管理等安全管理因素顯有高風險之狀況,複合風險因素於最終導致事故發生。在這些因素中,未明定安全運轉的最低設備標準,駕駛員故障回報不清,未提供標準運轉操作手冊予駕駛員,缺乏ATP異常狀況之降階安全運轉機制等,於兩次報告內都一再顯示是造成事故之高風險因素。

4. 學會認為,事故發生迄今已兩年,學會想問,從 107 年年底調查小組所認為的待改善事項,到今日運安會認為的待改善事項,能否請交通部和鐵道局告知大眾,台鐵迄今已經改善多少,還有多少沒有改善? 在尚未改善的事項中,有哪些事情可以避免重大意外的風險? 又如何能保障國人搭乘鐵路的安全?

5. 最後,學會呼籲,軌道營運業者應有一致的安全標準,包含高鐵,台鐵,捷運,輕軌到產業軌道系統(糖鐵/林鐵),確保營運安全應該是一致的共通語言,法令用語也需有共通標準,唯有如此,才能讓民眾真正信任政府的公共運輸政策。

(附圖說明)

附圖是在2018年行政院事故調查小組的分析報告中,利用事故分析的"起司理論" 說明重大事故不同成因構面的關聯,如今對照運安會的補充報告,足稱是一套非常完整的事故分析案例。